書式のダウンロード

　被保険者証のほか、負担割合証や負担限度額認定証が再交付できます。記載例に従って申請書をご記入のうえ、申請者の身元確認書類（必要に応じて代理権が確認できる書類の写し）を併せてご郵送ください。

• 介護保険被保険者証等（再）交付申請書(PDF形式: 142KB)
• 記載例・被保険者証等（再）交付申請書(PDF形式: 203KB)

　記載例に従って申請書をご記入のうえ、届出される方の身元確認書類と併せてご郵送ください。

• 介護保険送付先変更届(Word形式: 41KB)
• 記載例・送付先変更届(PDF形式: 124KB)

住所地特例施設関係

• 住所地特例入退所連絡票(Excel形式: 35KB)
• 住所地特例施設入所者一覧表(Excel形式: 29KB)

介護保険要介護（要支援）認定申請関係

• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書(Word形式: 94KB)
• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書(PDF形式: 262KB)
• 介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票
• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請書記入例(PDF形式: 284KB)
• 介護保険［要介護認定・要支援認定］申請時の提出・確認書類と記入方法(PDF形式: 233KB)

ケアプラン作成等のための要介護認定等に係る情報提供申込

　窓口で申し込む場合は、事前に電話で連絡のうえ、（1）申込書兼誓約書、（2）居宅介護支援事業者等であることがわかる身分証、証明等の2点を持参してください。
　郵送で申し込む場合は、（1）申込書兼誓約書、（2）居宅介護支援事業者等であることがわかる身分証、証明等の写し、（3）返信用封筒の3点を介護保険課介護認定担当宛に送付してください。

• 要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書(Word形式: 49KB)
• 要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書(PDF形式: 122KB)

（注釈）入所する施設からの申し込みの場合は、入所していることがわかる書類（入所契約書等）も提示してください。
（注釈）認定申請中のものは申し込みできません。審査が終了してからお申し込みください。
（注釈）身分証、証明等の書類が確認できない場合は、交付できません。
（注釈）令和8年10月1日以降は、次の新様式を使用してください。
 

• （令和8年10月1日～）要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書(Word形式: 53KB)
• （令和8年10月1日～）要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書(PDF形式: 186KB)
• （令和8年10月1日～）要介護認定等に係る情報提供申込書兼誓約書記入例(Word形式:58KB)

要介護・要支援認定申請書の利用目的

　申請書にご記入いただいた個人情報、要介護・要支援認定結果及びその過程で得た情報については、下記事務の目的達成のために利用することがあります。

• 地域包括支援センター委託事務
• 介護保険事業計画の策定に関するアンケート調査事務
• 老人福祉計画の策定に関するアンケート調査事務
• 高齢者の虐待に関する事務
• 障害者控除対象者認定事務
• 平塚市介護予防把握事務
• 上下水道料金一括納付制度
• 農業集落排水使用料賦課徴収事務
• 健診・医療・介護情報の統合的利活用による保健事業に関する事務
• 平塚市避難行動要支援者関係事務
• 要介護認定及び要支援認定に係る情報提供事務
• 要介護認定進捗状況

介護保険居宅サービス計画関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF形式: 15KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【（看護）小規模多機能】(PDF形式: 169KB)

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届については、以下をご覧ください。

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届について

介護保険負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(Word形式: 40KB)
• 預貯金等申告書(Word: 20KB)
• 申請書・同意書記入例(PDF形式: 263KB)

　介護保険負担限度額認定の制度については以下をご覧ください。

　負担限度額の申請について

介護給付費取下依頼書

• 介護給付費取下依頼書(PDF形式: 108KB)
• 介護給付費取下依頼書(Excel形式: 55KB)
• 記載例・給付費取下(PDF形式: 113KB)

（注釈）介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書は地域包括ケア推進課へご提出ください。

　介護給付費の取り下げ（過誤）については、以下をご覧ください。

　介護給付費の取り下げ（過誤）

住宅改修費の支給申請関係

償還払い

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・償還払い用(Word形式: 20KB)
• 記載例・住宅改修・償還払い用(PDF形式: 190KB)
• 住宅改修費チェックリスト（償還払い）(PDF形式: 108KB)

受領委任払い

• 受領委任状（第3号様式）(Word形式: 22KB)
• 記載例・受領委任状（第3号様式）(PDF形式: 207KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・受領委任払い用(Word形式: 20KB)
• 記載例・住宅改修・受領委任払い用(PDF形式: 221KB)
• 住宅改修費チェックリスト（受領委任払い）(PDF形式: 71KB)

受領委任払登録事業者用

• 業務概要等（変更）届出書（第2号様式）(Word形式: 17KB)
• 事業廃止届出書（第5号様式）(Word形式: 17KB)

　（注釈）新規登録を希望される場合は、以下をご覧ください。
　介護保険住宅改修費受領委任払制度事業者登録

償還払い・受領委任払い共通

• 住宅改修が必要な理由書(Word形式: 84KB)
• 承諾書1（賃貸）(Word形式: 17KB)
• 承諾書2（家族）(Word形式: 18KB)

福祉用具購入費の支給申請関係書

（注意）ホームセンターや家電量販店等で購入した風呂やトイレの物品は申請の対象となりません。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入支給申請書(Word形式: 74KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入支給申請書 記入方法(PDF形式: 383KB)

　介護保険事業所一覧
　　 （注釈）市内の福祉用具取り扱い業者の一覧となります。
　　　要介護の方は「特定福祉用具」、要支援の方は「介護予防特定福祉用具」をご覧ください。

軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与関係書

• 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与について ［算定の可否基準］(PDF形式: 150KB)
• 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与について ［チェックシート］(PDF形式: 239KB)
• 軽度者にかかる指定居宅（介護予防）福祉用具貸与 ［例外給付確認書］（提出書類）(PDF形式: 251KB)）

介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）申込書

• 介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）申込書(Word形式: 40KB)
• 介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）申込書(PDF形式: 214KB)

　（注釈）詳細については以下をご覧ください。
　介護給付費のお知らせ（介護給付費通知）

社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度

• 社会福祉法人軽減申請書(Word形式: 29KB)
• 同意書（添付必要）(Word形式: 14KB)
• 収入申告書(Word形式: 13KB)

　オンライン申請を被保険者本人に代わって代理人が行う場合、委任状及び被保険者の本人確認書類の添付が必要になります。

• オンライン申請用委任状(Word形式: 16KB)
• オンライン申請用委任状(PDF形式: 351KB)

現在、平塚市介護保険課でオンライン申請を受け付けているものは次のとおりです。

• 要介護・要支援認定の申請
• 要介護・要支援更新認定の申請
• 要介護・要支援状態区分変更認定の申請
• 住所移転後の要介護・要支援認定申請
• 居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出
• 介護保険被保険者証等再交付申請
• 高額介護（予防）サービス費の支給申請
• 介護保険負担限度額認定申請
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請