第１９号様式（第１５条関係）
住所（氏名）異動届
年　　月    日　
（提出先）
平塚市長

届出者　住所
郵便番号
氏名                　　　
電話番号

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

次のとおり住所（氏名）に異動が生じたので、届け出ます。
行為許可の年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　号	
行為の種類		
行為地		

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

新住所（氏名）		

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

旧住所（氏名）
		
その他