第１７号様式（第１３条関係）
風致地区内行為許可承継届
年　　月　　日　
（提出先）
平塚市長
届出者　住所
郵便番号
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

次のとおり風致地区内における行為の許可を受けた者の地位を承継したので、届け出ます。
承継に係る行為許可の年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　号	
許可を受けた者の住所
及び氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）		
行為の種類		
行為地		
承継年月日	年　　　月　　　日	
承継の事由		
上記事実の発生年月日	年　　　月　　　日	
許可に係る行為及び行為地の現況		
許可に付された条件		
その他