第１０号様式（第３条関係）
風致地区内行為期間変更届
年　　月　　日　
（提出先）
平塚市長
届出者　住所
郵便番号
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

次のとおり風致地区内における行為の許可を受けた行為期間を変更したので、届け出ます。
行為許可の年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　号	
行為の種類		
行為地		
行為完了の期間	変更前	　　　年　　　月　　　日	
	変更後	　　　年　　　月　　　日	
行為期間を変更する事由		
行為完了までに残っている工事		
その他