第１号様式（第２条関係）
風致地区内行為（行為変更）許可申請書
年　　月　　日　
（提出先）
平塚市長
申請者　住所
郵便番号
氏名           　　　　　  
電話番号
代理人　住所
郵便番号
氏名                       
電話番号

法人にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及
び代表者の氏名

　次のとおり風致地区内における行為（行為の変更）の許可を受けたいので、申請します。
風致地区の名称及び種類		
行為の種類		
行為地		
行為の期間	着手予定年月日	年　　　　月　　　日	
	完了予定年月日	年　　　　月　　　日	
工事施行者の住所、氏名及び電話番号	

                      電話番号	
（行為変更の許可申請の場合）
当初に許可をした年月日、許可番号、変更理由及び変更内容		
その他