第6号様式(第10条関係)

小規模貯水槽水道給水開始届

年　　月　　日　

　　(提出先)
　　　平塚市長

住　　所
氏　　名
法人その他の団体にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者の氏
名
電話番号

　次のとおり小規模貯水槽水道の給水を開始したので、条例第12条の規定により、届け出ます。
設置場所		
給水開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
概要(※)	名称	(通称名　　　　　　　　　　　　) 	
	主たる用途	共同住宅・事務所・店舗(　　　　　)・学校・病院・工場・旅館・その他(　　　　　　　　　　)	
	延べ床面積	m2	階数	地上　　　　階・地下　　　　階	
設備の概要	貯水槽	有効容量	縦×横×有効水深　
合計　m3(　m×　m×　m)
(　m×　m×　m)	材質	FRP・コンクリート・鋼製・その他(　　　　)	
		設置場所	屋内・屋外	地上設置・地下埋設・その他(　　　)	
	高置水槽	有効容量	縦×横×有効水深　
　m3(　m×　m×　m)	材質	FRP・コンクリート・鋼製・その他(　　　　)	
		設置場所	屋内・屋外	地上設置・地下埋設・その他(　　　)	
	給水方式	高置水槽方式・圧力水槽方式・その他
(　　　　　　　　　　　　　　　)	水道直結栓	有・無	
その他	管理形態(委託管理・自主管理)	消毒設備の有無(有・無)	
　※　小規模貯水槽水道の概要を御記入ください。