第3号様式(第6条関係)
認定申請書
(第1面)
年　　月　　日　
　(提出先)
　　平塚市長
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　建築基準法第　　条　　第　　項第　　号
　建築基準法施行令第　　条　　第　　項第　　号の規定による認定を申請します｡
　平塚市建築基準条例第　　条　　第　　項第　　号
この申請書及び添付図書に記載の事項は､事実に相違ありません｡
【1　申請者】
　【ア　氏名のフリガナ】
　【イ　氏名】
　【ウ　郵便番号】
　【エ　住所】
　【オ　電話番号】	
【2　設計者】
　【ア　資格】　　　　　(　　　)建築士　　　(　　　　　　)登録第　　　　　号
　【イ　氏名】
　【ウ　建築士事務所名】(　　　)建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　　号
　【エ　郵便番号】
　【オ　所在地】
　【カ　電話番号】	

※受付欄	※処理欄	

(第2面)
　　建築物及びその敷地に関する事項
【1　地名地番】	
【2　住居表示】	
【3　防火地域】　　　□防火地域　　　□準防火地域　　　□指定なし	
【4　その他の区域､地域､地区､街区】	
【5　道路】
　【ア　幅員】
　【イ　敷地と接している部分の長さ】	
【6　敷地面積】
　【ア　敷地面積】　　(1)　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　　　　　　　　　　　(2)　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【イ　用途地域等】　　　　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【ウ　建築基準法第52条第1項及び第2項の規定による建築物の容積率】
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【エ　建築基準法第53条第1項の規定による建築物の建蔽率】
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【オ　敷地面積の合計】　(1)
　　　　　　　　　　　　　(2)
　【カ　敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】
　【キ　敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】
　【ク　備考】	
【7　主要用途】(区分　　　　)	
【8　工事種別】
　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更　□大規模の修繕　□大規模の模様替	
【9　建築面積】　　　　　　(申請部分　　　)(申請以外の部分)(合計　　　　　)
　【ア　建築物全体】　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【イ　建蔽率の算定の基礎となる建築面積】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ウ　建蔽率】	
【10　延べ面積】　　　　　(申請部分　　　)(申請以外の部分)(合計　　　　　)
　【ア　建築物全体】　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【イ　地階の住宅又は老人ホーム等の部分】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ウ　エレベーターの昇降路の部分】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【エ　共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【オ　認定機械室等の部分】(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【カ　自動車車庫等の部分】(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【キ　備蓄倉庫の部分】　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ク　蓄電池の設置部分】　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ケ　自家発電設備の設置部分】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【コ　貯水槽の設置部分】　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【サ　宅配ボックスの設置部分】
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【シ　その他の不算入部分】(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ス　住宅の部分】　　　　(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【セ　老人ホーム等の部分】(　　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ソ　延べ面積】
　【タ　容積率】	
【11　建築物の数】
　【ア　申請に係る建築物の数】
　【イ　同一敷地内の他の建築物の数】	
【12　工事着手予定年月日】　　　　　　年　　月　　日	
【13　工事完了予定年月日】　　　　　　年　　月　　日	
【14　その他必要な事項】	
【15　備考】	

(第3面)
　　建築物別概要
【1　番号】	
【2　工事種別等】
　　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更
　　□大規模の修繕　□大規模の模様替　□既設	
【3　構造】　　　　　　　　造　　　一部　　　　　　　造	
【4　高さ】
　【ア　最高の高さ】
　【イ　最高の軒の高さ】	
【5　用途別床面積】
　　　 (用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分)(申請以外の部分)(合計　　　)
【ア】(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
【イ】(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
【ウ】(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
【エ】(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)
【オ】(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　)	
【6　その他必要な事項】	
【7　備考】	
備考